NCCN 胃癌患者指南2019版（3）
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2019年12月29日
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胃癌患者指南
1.胃癌早期
使用大写字母T和数字1-4（有时为字母）结合，来描述肿瘤在胃壁上的生长程度。数字越大，表示肿瘤 在胃壁上生长越深。这称为肿瘤期。肿瘤期并不等同于整个肿瘤分期，但它在决定整个肿瘤分期中起着至关重要的作用。
早期胃癌肿瘤分期为：
►Tis肿瘤。也称为原位癌，Tis是指在胃的最内层（上皮细胞）迅速生长的异常细胞。需对其进行治疗，否则可能发展成侵入性胃癌。
►T1a肿瘤。这些早期肿瘤已侵入胃壁的第一层（粘膜）。
依据下列因素，确定早期胃癌治疗方案：
►患者健康状况是否允许进行手术，以及
►接受手术的个人意愿。
参见指南2，了解早期胃癌治疗方案。内镜下切除术是适用于Tis和T1a 肿瘤的治疗方案。如果您能够且愿意进行手术，胃切除术与淋巴结清扫术也是一种选择。
内镜下切除术或手术之后，是否还需要进行其它治疗？
可能。下面提供早期胃癌初步治疗后的推断/预期。
内镜下切除术后
内镜下切除术后，可能无需进行其它治疗。通常在下列情况下，视内镜下切除术成功：
►肿瘤直径等于或小于2厘米
►癌细胞在显微镜下观察与正常细胞相似（分化良好或中等分化良好）
►肿瘤未侵入胃壁的第二层
►肿瘤外的血管或淋巴间隙内没有癌细胞（称为淋巴血管浸润）
►切除组织周围（手术边缘）没有癌细胞。
内镜下切除术成功后，可开始监测癌症复发的可能性。
根据内镜下切除术的结果，如果发现患癌的风险更高，可能需要接受手术（胃切除）和淋巴结切除。
术后
手术结果用来决定是否需要更多治疗。如果您的外科医生能够消除所有癌症，且在切除肿瘤周围的组织中未发现癌细胞，则无需进行其它治疗。后续步骤便是开始随访治疗，并监测癌症复发的可能性。
随访治疗
如果治疗后并无癌症迹象，则开始随访治疗，并监测癌症复发的可能性。应接受的随访治疗取决于您先前采用的是内镜下切除术还是手术。请参见指南3。
2.局部胃癌
胃肿瘤生长到胃壁第一层（粘膜）外，称为局部癌症。癌症转移到附近淋巴结区域，尚未转移到远处。
手术可能是这种癌症的一种治疗方案。医生会检查您的肺、心脏和营养摄入，评估您是否能够接受手术。
您的健康状况允许进行大手术
如果您的健康状况允许，是否进行手术还要取决于癌症的位置和发展程度。
存在切除肿瘤的可能性
如果您的健康状况允许进行大手术，您的医生也认为通过手术能够切除癌症，您的治疗方案将取决于临床（术前）分期。
如果发现肿瘤已侵入胃壁第二层（称为粘膜下层），则属于TNM分期系统中的T1b肿瘤。手术是治疗T1b肿瘤的主要方法。
如果肿瘤已生长到胃壁第二层外，则属于 T2、T3 或T4肿瘤。治疗这种肿瘤的方法不止一种：
►仅手术
►手术和化疗。在手术前和后进行化疗。这称为围手术期化疗。NCCN专家倾向于采用这种治疗方案。指南4提供了对围手术期化疗的建议化疗方案。
►化疗和放疗（放化疗），然后手术。这称为术前放化疗。指南5提供了对术前放化疗的建议化疗方案。
如果您进行了围手术期化疗或术前放疗，应对胸部、腹部和骨盆进行CT扫描，检查肿瘤是否收缩至可以通过手术切除的程度。会将造影剂注入您的静脉并作为液体供您饮用。
如果肿瘤收缩充分，可获批准进行手术。手术是NCCN专家的首选治疗方案，其它方案则是开始支持疗法。
如果肿瘤收缩不充分，或如果癌症已扩散至胃远处区域（转移），则支持疗法是一种方案。下一节“转移性胃癌”将介绍支持疗法。
肿瘤无法通过手术切除
如果您的健康状况允许进行大手术，但医生认为手术会失败，则您还可以选择其它治疗方案：
►通过放化疗，尝试治疗癌症。这称为根治性放化疗。指南6提供了对根治性放化疗的建议化疗方案。
►全身性治疗。请参见下一节“转移性胃癌”中指南11和12，了解建议的全身性治疗方案。
您的健康状况不允许进行（或您不希望进行）大手术
如果您未能获准进行（或您本人拒绝进行）手术，癌症会被视为转移性疾病。参见下一节“转移性癌症”，了解详细信息。
首先进行手术治疗
手术结果用来决定是否需要更多治疗。手术结果可能包括：
►手术切缘没有癌细胞，或
►手术切缘有癌细胞，或
►并未切除医生在胃里或胃附近可观察到的所有癌细胞，或
►癌症已扩散至远处（转移）。
下面将详细介绍这四种可能的手术结果。
手术切缘没有癌细胞
当手术切缘没有癌细胞时，还要根据病理（术后）分期来选择治疗方案。如果肿瘤很小（Tis 或T1），则无需进行其它治疗。后续步骤便是开始随访治疗。
T2肿瘤已侵入胃壁的第三层。术后是否需要其它治疗取决于癌症复发的可能性。下列情况下，癌症很可能复发：
►显微镜下观察，癌细胞明显不同于正常细胞，或
►癌症已扩散至淋巴间隙或神经，
►您未超过50岁，或
►未切除D2淋巴结。
如果您癌症复发的风险极高，则建议治疗。建议的治疗方案是化疗，然后放化疗，然后进行更多化疗（全部基于氟嘧啶）。
即使手术切缘没有癌细胞，对于特定胃癌也始终建议进行治疗。包括T3或T4肿瘤，无论任何淋巴结是否有转移。如果一个或多个淋巴结有转移（无论肿瘤分期如何），都建议治疗。上述两种情形的治疗取决于 您在手术中是否切除了大量淋巴结（称为D2淋巴结清扫）。D2淋巴结包括邻近动脉和脾脏的淋巴结。
如果您进行了D2淋巴结清扫，建议术后进行化疗。NCCN专家建议的化疗方案包括卡培他滨（希罗达®）和奥沙利铂（乐沙定®）。
如果手术中未进行 D2 淋巴结清扫，则建议进行以氟嘧啶为基础的放化疗。放化疗前和后均予以氟尿嘧啶或卡培他滨化疗。
指南7阐述了手术切缘没有癌细胞时的上述术后治疗方案。
手术切缘有癌细胞
如果手术切缘有癌细胞，建议进行以氟嘧啶为基础的放化疗。放化疗可治疗体内残余癌症。
并未切除所有发现的癌症
如果医生未能清除胃中或胃附近的所有癌细胞，您有两种选择：
►以氟嘧啶为基础的放化疗，或
►支持疗法。
胃癌已扩散至远处
如果癌症已发生转移，建议采用支持疗法。下一节 “转移性胃癌”将介绍支持疗法。
如果术前进行化疗或放化疗
如果术前进行化疗或放化疗，手术结果用来决定是否需要更多治疗。手术结果可能包括：
►手术切缘没有癌细胞，或
►手术切缘有癌细胞，或
►并未切除医生在胃里或胃附近可观察到的所有癌细胞，或
►癌症已扩散至远处（转移）。
请参见指南8，了解基于手术结果的治疗方案。
治疗结束后
指南9介绍了胃癌治疗后的建议随访治疗。治疗后再无癌症迹象时，便可开始随访治疗。
应定期更新您的病史和体检记录。仅在必要时进行血液检查、CT扫描和上消化道内镜检查。
手术可能使您营养不足。应进行维生素 B12、铁和其它含量检查。根据需要，接受治疗。
癌症复发
随访治疗期间，可能会再次检查出癌症。这称为复发。如果癌症复发位置接近胃（原先的胃，如果做了全胃切除术）的位置，这称为局部复发。如果癌症复发，并扩散至远离胃的区域，则属于转移性疾病。
局部复发
治疗局部复发很大程度上取决于以下两项：
►患者健康状况是否允许进行大手术，以及
►医生认为通过手术是否能成功治疗癌症。
因此，如果您能够且愿意进行手术，手术可能是一种选择。如果您不适合手术，则可以选择支持疗法。下一节“转移性胃癌”将介绍支持疗法。
3.转移性胃癌
如果癌症扩散至远离胃的区域，称为转移性癌症。转移性胃癌通常无法治愈。治疗转移性疾病的方案取决于您的体能状况，也就是您进行日常任务和活动的能力。医生将使用以下任一评分系统评估您的体能状况。
Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG)
►0分表示活动能力完全正常。
►1分表示能够自理，但不能从事较重的体力活动。
►2分表示能够生活自理，日间大多数时间可以起床活动，但已丧失工作能力。
►3分表示生活仅能部分自理，日间一半以上时间卧床或坐轮椅。
►4分表示完全残疾。
Karnofsky 功能状态评分 (KPS)
►0-49分表示生活无法自理。
►50-79分表示没有工作能力，偶尔需要别人帮助。
►80-100分表示能进行正常的工作和活动。
指南10提供了治疗转移性和其它晚期癌症的方案。治疗方案因个人体能状况而异。体能状况良好的人通常有更多的治疗选择。因为他们能够更好地承受残酷的癌症治疗。
体能状况不佳
如果您ECOG评分为3或4，或KPS评分为0-59，则被视为体能状况不佳者。这意味着化疗对您来说过于残酷。如果您无法接受其它治疗，支持疗法则是治疗转移性疾病的最佳方法。请参见第42页以了解有关支持疗法的更多信息。
体能状况良好
如果您ECOG评分为0、1或2，或KPS评分为60-100，则被视为体能状况良好。这意味着您不止有一种癌症治疗方案。
初步阶段
如果您还没有进行以下肿瘤标志物检测，请先进行检测。检测这些标志物将用来确定您可以使用的全身性治疗。
►HER2
►PD-L1
►微卫星不稳定性（MSI）或错配修复缺陷（dMMR）
体能状况良好者的治疗方案包括：
►放化疗
►全身性治疗
►支持疗法
下面将详细介绍每一种方案。
放化疗
对于无法通过手术切除癌症，且尚未接受放化疗的人来说，可选择放化疗。NCCN专家建议与放疗配合使用以下化疗方案。
►氟尿嘧啶和奥沙利铂
►氟尿嘧啶和顺铂
►氟嘧啶（氟尿嘧啶或卡培他滨）和紫杉醇
全身性治疗
医生在谈及全身癌症治疗时，会使用术语“全身性”。化疗是最广为人知的全身性治疗。NCCN专家建议采用指南11中列出的方案之一开始全身性治疗。这些“一线”方案应首先用于晚期癌症，因为它们有最佳的疗效。
靶向疗法是一种较新的全身性治疗。曲妥单抗（赫赛汀®）是用于治疗晚期胃癌的靶向疗法。如果癌症有过多HER2受体，则应该优先考虑将其纳入全身性治疗方案中，但如果方案包括表阿霉素（表柔比星®），就不应包括在内。
医生将根据您的健康状况以及治疗副作用，选择一种全身性治疗方案。含两种药物的治疗方案比三种药物治疗方案的副作用要轻。如果您在使用氟尿嘧啶 (5-FU)，则可添加亚叶酸钙缓解化疗的副作用。无论接受哪种治疗方案，都应定期评估其副作用。
指南12列出了针对一线治疗方案对癌症无效情况下的治疗方案。最适合您的方案取决于您之前的治疗和体能状况。
在精准规划的临床试验中，指南11和12中列出的“推荐”治疗方案经证明要比其他治疗能够更好地控制癌症发展。
支持疗法
体能状况良好者还可以选择支持疗法，可与上述任一治疗方案搭配使用。第42页提供了关于支持治疗的更多信息。
支持疗法
支持治疗的目的是预防和减轻由癌症、其症状或治疗引起的不适。支持治疗还可延长寿命、改善饮食，让患者整体感觉良好。
非转移性癌症患者也可接受支持治疗。支持治疗的其它方面（如症状控制）对于胃癌任何分期的许多人都有效。下面介绍胃癌引起的主要症状。
出血
胃癌患者最常见的症状之一是出血。出血可能是由癌症本身引发，也可能是由其治疗引发。
►内窥镜治疗可用于止血。内窥镜治疗可能一开始能有效止血，但经常会复发。仍需进行更多研究，了解内窥镜治疗的效果。
►内窥镜检查无效或发生出血的情况下，可使用栓塞来闭塞或阻塞血管。
►一些研究支持使用外照射治疗 (EBRT) 止血。EBRT可阻止近期及持续失血。
►质子泵抑制剂可用来降低出血风险。然而，其效果尚不明确。仍需进行更多研究。
疼痛
胃癌或其治疗引起的疼痛可通过放疗、化疗、止痛药等方法加以控制。
恶心呕吐
可以服药或采用其他方法可有助于制止恶心呕吐。上述症状的治疗取决于其是否由阻塞肠道的肿瘤引起。阅读下一节“胃肠道阻塞”，了解详情。
胃肠道阻塞
癌症可能会阻止食物和液体通过胃和肠道。如果医生认为存在阻塞（梗阻），则需进行检查。内窥镜插入到喉咙和胃部，以便医生观察。还有一种方法是在拍摄X光片时吞服造影剂。X光片用来拍摄胃内实时影像。
治疗胃梗阻患者的主要宗旨是减少恶心呕吐，如果可能的话，允许患者能够重新从口腔进食。
可采用以下方法来缓解或绕过梗阻。
►内窥镜检查。此方法是在服用镇静剂条件下，置入薄金属支架。支架可以放置在食道和胃之间的开口，也可以放置在胃和小肠之间的开口。支架会在开口处膨胀，并留在体内，让食物通过。
►手术。胃空肠吻合旁路手术是将一根长管通过腹部插入小肠。这样，液体食物即可直接进入肠道。有些患者可能需要手术切除全部或部分胃。这称为胃切除术。
►外照射治疗 (EBRT)
►化学疗法
如果无法缓解或绕过梗阻，则主要目标便是使用胃造口术减轻梗阻症状。胃造口术是将一根管子通过腹部，直接插入胃。使用管子供给液体、液体食物和药物。还能将空气和液体排出胃。
4.小结
●内镜下切除术是适用于切除尚未发展至胃壁第一层的早期胃癌的一种治疗方案。
●如果您能够且愿意进行手术，胃切除术与淋巴结清扫术也是一种治疗早期胃癌的选择。
●胃肿瘤生长到胃壁第一层（粘膜）外，称为局部癌症。癌症转移到附近淋巴结区域，尚未转移到远处。
●手术可能是局部胃癌的一种治疗方案。如果您的健康状况允许，是否进行手术还要取决于癌症的位置和发展程度。
●如果癌症扩散至远离胃的区域，称为转移性癌症。转移性胃癌通常无法治愈。
●治疗转移性胃癌的方案取决于您的体能状况，也就是您进行日常任务和活动的能力。
END
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